Ιατρικές Πληροφορίες

Επιδημιολογικά Στοιχεία ΣΔ στην Ελλάδα

Με βάση τα στοιχεία της Διεθνούς Ομοσπονδίας για τον Διαβήτη (IDF), 285 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από ΣΔ, κι άλλα 344 εκατομμύρια είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν το νόσημα. 

Ο ρυθμός εξάπλωσης είναι επιδημικός και εκτιμάται ότι το 2030, 435 εκατομμύρια άνθρωποι θα πάσχουν από διαβήτη με ότι αυτό συνεπάγεται. 

Με τα σημερινά δεδομένα έχουμε: 

• Κάθε 10 δευτερόλεπτα 1 άνθρωπος πεθαίνει από αίτιο που σχετίζεται με τον διαβήτη. 
• Κάθε 10 δευτερόλεπτα 2 άνθρωποι νοσούν από ΣΔ. 
• Κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται 7 εκατομμύρια καινούριοι διαβητικοί. 
• Κάθε χρόνο συμβαίνουν 4 εκατομμύρια θάνατοι που σχετίζονται με τον διαβήτη. 
• Ο ΣΔ αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου παγκοσμίως. 

Η χώρα μας δεν είχε αξιόπιστα επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με το μέγεθος του προβλήματος. Με βάση όμως τα στοιχεία της πρόσφατης  Εθνικής Μελέτης Νοσηρότητας (Ε.ΜΕ.ΝΟ)  ο συνολικός επιπολασμός (δλδ, ο αριθμός των περιστατικών που ήδη υπάρχουν στον πληθυσμό μία δεδομένη χρονική στιγμή) του διαβήτη στον ενήλικο πληθυσμό, εκτιμάται στο 10% του ενήλικου πληθυσμού. 

Τα έως σήμερα επιδημιολογικά στοιχεία για τον ΣΔ στην Ελλάδα, προσδιόριζαν τους διαβητικούς στο 8%-9% του πληθυσμού (800-900 χιλιάδες), ενώ υπάρχει ένα ποσοστό 3%-4% του πληθυσμού, που δεν γνωρίζει ότι πάσχει από τη νόσο. 

Ένα ιδιαίτερα ανησυχητικό στοιχείο, είναι ότι ο αριθμός των ατόμων με διαβήτη στην Ελλάδα έχει τετραπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια, και ότι ο διαβήτης τύπου II προσβάλλει όλο και μικρότερες ηλικίες νέους και παιδιά.

Ορισμός Διαβητικής Νεφροπάθειας

Μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές του ΣΔ  είναι η διαβητική νεφροπάθεια, δηλαδή η βλάβη του νεφρού από τον ΣΔ. Στην Ελλάδα στις αρχές της δεκαετίας του ’80, οι ασθενείς με αυτή τη νόσο που ξεκινούσαν  αιμοκάθαρση εξ’ αιτίας νεφρικής ανεπάρκειας, ήταν 6%-7% και σήμερα, το ποσοστό αυτό είναι  περίπου 16%, που σημαίνει ότι οι νεοεισαχθέντες στην αιμοκάθαρση έχουν ως πρώτη αιτία τον ΣΔ. 

Η επιπλοκή αυτή αφορά και στους δυο τύπους ΣΔ και τον τύπο II, που είναι η συχνότερη μορφή (εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες) και στον τύπο I (εμφανίζεται σε πιο μικρές ηλικίες και το αίτιο του είναι η μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης). 

Σαν διαβητική νεφροπάθεια ορίζεται η βλάβη της λειτουργικής μονάδας του νεφρού, που ονομάζεται σπείραμα (το φίλτρο του νεφρού) και ειδικά τα μικροσκοπικά (τριχοειδή) αγγεία που το αποτελούν. Όταν δυσλειτουργεί, ορισμένες ουσίες όπως π.χ. πρωτεΐνες, δεν ξαναπερνούν στο αίμα, αλλά αποβάλλονται με τα ούρα (πρωτεϊνουρία - η κλινική εκδήλωση της διαβητικής νεφροπάθειας). Όσο αυτό σταδιακά εξελίσσεται, οι νεφροί χάνουν την βασική τους δράση, που είναι να αποβάλλουν άχρηστες ουσίες από το σώμα. Οι νεφροί δηλαδή, ανεπαρκούν. 

Παράγοντες Εμφάνισης και Επιδείνωσης Διαβητικής Νεφροπάθειας

Οι παράγοντες κινδύνου για την διαβητική νεφροπάθεια είναι: 

• η αυξημένη αρτηριακή πίεση (αρτηριακή υπέρταση), με απώλεια του 12% της λειτουργίας του νεφρού ανά έτος με πίεση > 160/100 mmHg, 
• η κακή ρύθμιση του σακχάρου (υπεργλυκαιμία), 
• η μικροαλβουμινουρία (ελάχιστη ποσότητα αλβουμίνης, μιας ουσίας που φυσιολογικά υπάρχει μόνο στο αίμα), 
• η βλάβη των ματιών, που προέρχεται όμως από τον ΣΔ, 
• η παχυσαρκία, 
• το κάπνισμα και 
• η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών και άλατος.

Διάγνωση Διαβητικής Νεφροπάθειας

Το πρώτο σημάδι της βλάβης των νεφρών είναι η πρωτεΐνη στα ούρα, την οποία ένας γιατρός μπορεί να μετρήσει σε μικροσκοπικές ποσότητες, που ονομάζεται μικροαλβουμινουρία. Μικρές ποσότητες λευκωματίνης εμφανίζονται στα ούρα 5 έως 10 έτη πριν από τη σοβαρή νεφρική βλάβη. 

Η έγκαιρη διάγνωση είναι το πιο σημαντικό βήμα για την αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας. Δίνει στους νεφρολόγους τη δυνατότητα παρέμβασης στους πιο σοβαρούς παράγοντες κινδύνου, με στόχο τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας για το μεγαλύτερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η διαδικασία αυτή είναι γνωστή ως νεφροπροστασία. 

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η έναρξη και η πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να περιορισθούν σε σημαντικό βαθμό, με διάφορους τρόπους, όμως τα μέτρα αυτά φέρνουν το καλύτερο αποτέλεσμα, όταν εφαρμόζονται σε πολύ πρώιμα στάδια στην πορεία εμφάνισης της νεφροπάθειας αυτής. 

Η γνωστή κρεατινίνη, δεν είναι πρώιμος δείκτης διαβητικής νεφροπάθειας. Η έστω και μικρή αύξηση της συχνά είναι ένδειξη εγκατεστημένης, μόνιμης νεφρικής βλάβης (δλδ, η τελική έκφραση της διαβητικής νεφροπάθειας) και φυσικά δεν προσφέρεται για πρόληψη. Όταν εγκατασταθεί η νεφρική ανεπάρκεια, δυστυχώς δεν είναι πια αναστρέψιμη. Άρα, η πρόληψη είναι εξαιρετικά σημαντική. 

Νέες μέθοδοι ανίχνευσης λευκωματίνης στα ούρα (μικρολευκωματινουρία ή πιο σωστά ολιγολευκωματινουρία) μπορούν να σηματοδοτήσουν την έναρξη αρχόμενης διαβητικής νεφροπάθειας.

Συμπτώματα Διαβητικής Νεφροπάθειας

Οι αρχικές αυτές βλάβες στους νεφρούς δεν δίνουν συμπτώματα, αλλά διαπιστώνονται από την παρουσία μικρών ποσοτήτων λευκωματίνης στα ούρα, που εμφανίζονται 5 με 10 χρόνια (αρκετός χρόνος για δράση γιατρών και ασθενών)  πριν από την σοβαρή νεφρική βλάβη. Συμπτώματα δίνει ΜΟΝΟ η τελική νεφρική ανεπάρκεια.

Θεραπεία Διαβητικής Νεφροπάθειας

Η θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η πρόληψη. Η  στρατηγική νεφροπροστασίας, αλλά και η προστασία της καρδιάς και των αγγείων, περιλαμβάνει: 

• Αλλαγή τρόπου ζωής (περισσότερη σωματική άσκηση: μελέτες έχουν δείξει ότι μόλις 30 λεπτά μέτρια άσκηση την ημέρα, πέντε ημέρες την εβδομάδα είναι αρκετό)
• Λιγότερη πρόσληψη θερμίδων
• Άριστη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης <130/80 mmHg – ή <125/75 mmHg, όταν υπάρχει αλβουμινουρία (σημαντική για την καθυστέρηση της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης και ελάττωση της λευκωματουρίας) 
• Άριστη ρύθμιση του σακχάρου αίματος (με γλυκοζυλιωμένη  αιμοσφαιρίνη < 7%, συνεχώς και όχι για μια φορά)
• Ελάττωση της μικροαλβουμινουρίας ή της λευκωματουρίας, με χορήγηση ειδικών φαρμάκων (Αναστολέων Μετατρεπτικού Ενζύμου αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) ή χορήγηση Ανταγωνιστών Υποδοχέων Αγγειοτασίνης ΙΙ - ΑΥΑΙΙ)
• Ελεγχόμενη διαιτητική πρόσληψη άλατος και πρωτεϊνών
• Διατήρηση της LDL χοληστερόλης σε τιμές < 100 mg/dl
• Διακοπή του καπνίσματος (επιδεινώνει την διαβητική νεφροπάθεια)
• Αποφυγή λήψης νεφροτοξικών φαρμάκων (πχ μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη)
• Μείωση του σωματικού βάρους σε υπέρβαρους/ παχύσαρκους και 
• Έγκαιρη αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων.

Κάθε Πότε Πρέπει να Γίνεται Έλεγχος - Check up

Έλεγχος λειτουργίας των νεφρών πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο και για τους δύο τύπους του ΣΔ. Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας με: 

• γενική ούρων 
• κρεατινίνη 
• ουρία 
• ηλεκτρολύτες 
• ολική χοληστερόλη 
• HDL - «καλή χοληστερίνη» 
• LDL - «κακή χοληστερίνη» 
• τριγλυκερίδια 

Η εξέταση ούρων λοιπόν, αρχικά για μικρολευκωματουρία και αργότερα για λευκωματουρία, πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Περίπου 5 χρόνια μετά την έναρξη του ινσουλινοεξαρτώμενου ασθενή πρέπει να ελέγχεται η μικρολευκωματινουρία και εν συνεχεία κάθε χρόνο. Για τον τύπο II, πρέπει να ελέγχεται εξ’ αρχής, διότι δεν γνωρίζουμε πότε ακριβώς άρχισε ο διαβήτης. 

Το σημείο-κλειδί στον επιτυχή χειρισμό της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η έγκαιρη παραπομπή στο νεφρολόγο από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Υπάρχουν ισχυρά τεκμηριωμένες ενδείξεις που το στηρίζουν. Επιδρά θετικά στη πρόληψη και επιβράδυνση της εξέλιξης της, στην καλύτερη αντιμετώπιση της υπέρτασης, της αναιμίας και γενικά στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Ο ασθενής απολαμβάνει  καλύτερη, αρτιότερη και έγκαιρη ενημέρωση, εξήγηση και σχεδιασμό της αντιμετώπισης της νεφρικής νόσου σε κάθε ένα από τα στάδια της και ειδικά σε αυτό της πρόληψης. 

Συμπεράσματα

Όταν η πάθηση είναι τόσο επικίνδυνη, καλό θα είναι να μην ξεχνάμε την ιπποκρατική ρήση: «το προλαμβάνειν μείζον εστίν του θεραπεύειν» και φυσικά ότι η σωστή ενημέρωση του ασθενή, η κατανόηση της κατάστασής του και η ενεργός συνεργασία του με τον θεράποντα νεφρολόγο και η κατανόηση ότι η αντιμετώπιση του ΣΔ πρέπει να γίνει τρόπος ζωής,  αποτελούν την αρχή μιας σωστής αντιμετώπισης της νεφροπάθειας αυτής.

Βιβλιογραφία

• Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 May 18. 

pii: CJN.11491116. doi: 10.2215/CJN.11491116.

• Diabetic Nephropathy, Brenner & Rector’s The Kidney, Elsevier
• Fioretto P, Bruseghin M, Berto I, Gallina P, Manzato E, Mussap M. Renal protection in diabetes: role of glycemic control. J Am Soc Nephrol. 2006 Apr; 17 (4 Suppl 2): S86-9. Review. PubMed PMID: 16565255.
• International Diabetes Federation (IDF) 20th World Diabetes Congress, Montreal, Quebec, Canada
• MacIsaac RJ, Jerums G, Ekinci EI. Effects of glycaemic management on diabetic kidney disease. World J Diabetes. 2017 May 15;8 (5):172-186. doi: Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Clinical practice. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2002 Apr 11; 346 (15):1145-51. Review.
• Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol. 2006 Apr; 17 (4 Suppl 2):S90-7. Review. PubMed PMID: 16565256.
• Standards of Medical Care in Diabetes— American Diabetes Association  2017
• Susztak K, Böttinger EP. Diabetic nephropathy: a frontier for personalized medicine. J Am Soc Nephrol. 2006 Feb; 17 (2): 361-7. Epub 2006 Jan 11. Review. PubMed PMID: 16407421.